Eu vi a negativa nascer do lado de dentro. Sei onde ela é frágil.
Passei mais de 6 anos dentro do setor de saúde suplementar, vendo como as operadoras decidem autorizar ou negar. Hoje isso trabalha para o outro lado do balcão: o seu.
Felipe Tymotheo · advogado · OAB/SP nº 410.238 · São Bernardo do Campo/SP
A carta que você recebeu, por dentro
Negativa segue fórmula, e conheço essa fórmula de dentro. Este é um exemplo de como leio e anoto uma carta como a sua.
OPERADORA DE SAÚDE S.A. · Comunicado ao Beneficiário
Assunto: Análise de solicitação de
cobertura
Prezado(a) beneficiário(a),
Informamos que sua solicitação foi analisada e indeferida, por não constar no rol de procedimentos da ANS, conforme previsão contratual.
Esclarecemos ainda que o medicamento solicitado não possui Diretriz de Utilização aplicável ao caso, motivo pelo qual não há obrigatoriedade de cobertura.
Eventual nova solicitação poderá ser submetida a reanálise pela equipe técnica.
Atenciosamente,
Setor de Autorizações
"Não consta no rol"
A Lei 14.454/2022 prevê hipóteses de cobertura fora do rol quando a necessidade do tratamento é comprovada tecnicamente. Essa frase é onde a análise começa, não onde ela termina.
"Sem Diretriz de Utilização"
A Diretriz de Utilização não é automática: quando contraria a indicação do seu médico sem justificativa técnica consistente, ela é questionável. É nessa distância entre a diretriz e a prescrição que a negativa costuma ficar mais vulnerável.
"Reanálise"
Reanálise em série, enquanto o tratamento espera, tem limite: a ANS regula prazo máximo de resposta, e descumprir isso tem consequência jurídica.
É assim que eu trabalho: leio a sua negativa linha por linha, cruzo com contrato, prescrição e norma, e te digo com precisão o que se sustenta e o que não se sustenta.
Reconhece a sua situação em alguma destas?
São as situações mais comuns entre as pessoas que me procuram:
- Alto custo
Medicamento de alto custo recusado com resposta padrão sobre rol ou diretriz, sem análise real do seu caso.
- TEA
Terapias do seu filho com TEA limitadas ou negadas, ou empurradas para uma rede que não atende.
- Home care
Internação domiciliar indicada pelo médico e negada como "sem cobertura contratual".
- Contrato
Reajuste que não fecha a conta, cancelamento indevido ou carência/CPT usada para travar atendimento.
- IR e saúde
Doença grave sem ninguém ter avisado que a lei prevê hipóteses de isenção e restituição de IR.
- Urgência
Cirurgia ou internação represada em autorizações e reanálises que não terminam nunca.
Cada situação dessas tem um caminho próprio: reanálise, NIP na ANS ou ação judicial. Eu começo entendendo qual é exatamente o seu.
Quem vai ler a sua negativa
Sou Felipe Tymotheo, sócio fundador da FT Advocacia: escritório que criei em 2023 e dediquei exclusivamente ao Direito da Saúde. Formado pela Universidade São Judas Tadeu, pós-graduado em Contratos pela PUC-SP.
Seis anos do outro lado do balcão me ensinaram a enxergar a dinâmica de quem escreve a negativa.
Já acompanhei negativa de medicamento de alto custo, corte de terapia de TEA, home care recusado, cirurgia represada, cancelamento indevido e reajuste abusivo. O padrão se repete: a família descobre a negativa quando o tratamento já começou. Por isso meu compromisso é atendimento humano, sem juridiquês, pra clientes em todo o Brasil.
Falar com o FelipeFT Advocacia · Rua José Versolato, 111, Torre B, Sala 1101 · São Bernardo do Campo/SP · OAB/SP nº 410.238
Do seu "oi" no WhatsApp até a resposta sobre a sua negativa
- 1
Contato
Você escreve no WhatsApp e envia a negativa, se já tiver em mãos
- 2
Leitura técnica
Releio a justificativa da operadora com contrato, prescrição e laudos na mesa
- 3
Parecer claro
Te explico, em português, qual caminho cabe no seu caso e o que ele custa em tempo
- 4
Condução
Optando por seguir, conduzo e te aviso a cada movimentação
Enquanto a reanálise se arrasta, o tratamento espera
A ANS regula prazo máximo pra operadora responder, e esse prazo corre a favor de quem sabe cobrá-lo. Me mande a negativa enquanto ele ainda está de pé: o que eu não consigo fazer é recuperar o tempo que já passou.
Pedir a leitura da minha negativaAnálise individual, resposta em linguagem clara. Sem promessa de resultado.
As perguntas que mais chegam
A operadora não me entregou a negativa por escrito. Ela pode?
Não deveria. Você tem direito a receber a negativa por escrito e fundamentada. A ANS regula prazo máximo de resposta. Se a operadora está enrolando sem responder formalmente, isso já me diz muito sobre como vamos agir.
Usaram carência ou CPT para negar meu atendimento. É sempre válido?
Não. Carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT) têm limite legal claro, principalmente em urgência e emergência. Se a operadora aplicou fora da regra, reviso esse enquadramento com você.
Tenho doença grave. Como funciona a isenção de IR?
A lei prevê isenção de Imposto de Renda pra quem tem certas doenças graves, com comprovação médica. Em alguns casos dá pra restituir anos anteriores. Preciso ver seus documentos pra saber se o seu caso se encaixa.
O reajuste veio muito alto. Dá para questionar?
Depende do tipo de contrato (individual, adesão ou empresarial) e da justificativa dada. Alguns reajustes seguem regra da ANS, outros dependem de critério contratual que dá pra examinar. Começo olhando seu contrato e os comunicados de reajuste.
Você atende só em São Bernardo do Campo?
Não. Minha sede é em São Bernardo, mas atendo todo o Brasil: por WhatsApp, videochamada e documentação eletrônica.
Você garante que a negativa vai ser revertida?
Não. Ninguém pode, e desconfie de quem disser que pode. O que eu entrego é um diagnóstico honesto: onde a sua negativa é frágil, onde ela se sustenta, e quais caminhos existem daqui. A decisão de seguir é sua, mas informada.
Mande a negativa. A leitura começa por ela.
Envie a resposta da operadora e a prescrição médica. Devolvo uma leitura clara da carta que você recebeu e dos caminhos que existem a partir dela.
Enviar negativa e prescrição